孫光榮

   【內(nèi)容提要】第一次揭示中醫(yī)臨床思維模式辨證論治之內(nèi)涵是“中醫(yī)辨治六步程式”：四診審證→審證求因→求因明機(jī)→明機(jī)立法→立法組方→組方用藥

　　中醫(yī)究竟是怎樣看病的?中醫(yī)怎樣辨證論治、怎樣明確診斷、怎樣制定治療方案、怎樣開(kāi)具處方?隨著“中醫(yī)藥振興發(fā)展迎來(lái)天時(shí)、地利、人和的大好時(shí)機(jī)”，隨著《中醫(yī)藥法》的頒布實(shí)施，隨著中醫(yī)藥五大優(yōu)勢(shì)資源的保護(hù)、繼承、開(kāi)發(fā)、利用，中醫(yī)藥事業(yè)已步入大發(fā)展的快車(chē)道，這類(lèi)問(wèn)題就成為業(yè)界和社會(huì)共同關(guān)注的熱點(diǎn)：闡明中醫(yī)診療全過(guò)程，成為推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的必然需求;隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，揭示中醫(yī)診療思維模式的內(nèi)涵，也成為鞏固和提高中醫(yī)臨床服務(wù)水平、能力和促進(jìn)中醫(yī)藥醫(yī)療、保健、教育、科研、文化、產(chǎn)業(yè)發(fā)展以及國(guó)際合作交流工作的必然需求。

　　中醫(yī)的生命力在于有確切臨床療效，而獲得確切臨床療效的前提是中醫(yī)師具有中醫(yī)臨床思維，也就是具有中醫(yī)對(duì)生命和疾病的認(rèn)知方式，用以認(rèn)識(shí)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題。這種思維模式是中醫(yī)固有的、獨(dú)特的、實(shí)用的，也是可復(fù)制、可傳承、可推廣的，這就是自古迄今中醫(yī)臨床應(yīng)用、業(yè)界內(nèi)外耳熟能詳?shù)?ldquo;辨證論治”，或稱(chēng)為“辨證施治”。然而，“辨證論治”的內(nèi)涵究竟是什么?“辨證論治”究竟是如何進(jìn)行的?這一“規(guī)矩”值得認(rèn)真深入總結(jié)、研究、揭示。長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)“辨證論治”有眾多釋義，但筆者認(rèn)為，歸根結(jié)底，其內(nèi)涵是“中醫(yī)辨治六步程式”：四診審證→審證求因→求因明機(jī)→明機(jī)立法→立法組方→組方用藥。

　　此乃筆者臨床體驗(yàn)的一得之愚，基于交流、請(qǐng)教之初衷，不揣冒昧謹(jǐn)奉達(dá)同道先進(jìn)，尚祁不吝斧正。

　　一、中醫(yī)臨床思維方法源遠(yuǎn)流長(zhǎng)

　　中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展至今已越兩千年，“這一祖先留給我們的寶貴財(cái)富”來(lái)源于中華傳統(tǒng)文化的培植澆灌，來(lái)源于歷代醫(yī)家億萬(wàn)人次的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，來(lái)源于先賢后學(xué)的傳承創(chuàng)新，因而呈現(xiàn)博大精深的理論和汗牛充棟的文獻(xiàn)?？v觀中醫(yī)學(xué)理論知識(shí)體系的產(chǎn)生、發(fā)展及演化進(jìn)程，無(wú)論朝代更迭還是文化碰撞，中醫(yī)學(xué)都在不斷汲取各個(gè)歷史時(shí)期的觀念、文化、理論、技術(shù)的多元素滋養(yǎng)，其辨證論治體系都在不斷自我充實(shí)、自我更新、自我壯大，其出發(fā)點(diǎn)都是為維系人類(lèi)健康服務(wù)，其目的都是認(rèn)識(shí)人體生理、病理及探索疾病的防治規(guī)律。因此，追本溯源，中醫(yī)藥學(xué)理論知識(shí)體系的絕大多數(shù)內(nèi)容幾乎都是以臨床為出發(fā)點(diǎn)展開(kāi)、延伸的。換而言之，中醫(yī)藥學(xué)理論知識(shí)構(gòu)建的根基來(lái)自臨床，臨床需求是推動(dòng)其內(nèi)涵外延持續(xù)發(fā)展的不竭動(dòng)力。

　　自《五十二病方》輯錄約100多個(gè)病證伊始，到標(biāo)志著中醫(yī)理論形成的《黃帝內(nèi)經(jīng)》載約240多個(gè)病證名，到初步確立中醫(yī)診療模式的《傷寒雜病論》六經(jīng)辨證，乃至《中藏經(jīng)》臟腑辨證以及后世《諸病源候論》、《千金方》所載診治的理論與方法，金元時(shí)期寒涼、攻下、補(bǔ)土、滋陰學(xué)派的爭(zhēng)鳴，明代溫補(bǔ)諸派、清代溫病諸家、近代中西醫(yī)學(xué)匯通醫(yī)家等，都是以臨床為出發(fā)點(diǎn)闡明獨(dú)家對(duì)生命與疾病的認(rèn)識(shí)觀、治療疾病的方法論以及具體的處方用藥心得，都是圍繞中醫(yī)辨治的核心構(gòu)建：理、法、方、藥，都是圍繞辨證與論治兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)的環(huán)節(jié)。于是，明 張景岳創(chuàng)立以陰陽(yáng)“二綱”,表里、寒熱、虛實(shí)“六變”為綱領(lǐng)的辨證體系，為八綱辨證奠定了基礎(chǔ)。嗣后，繼之產(chǎn)生“氣血精津辨證”、“衛(wèi)氣營(yíng)血辨證”、“經(jīng)絡(luò)辨證”等等辨證論治方法，直至20世紀(jì)50年代初，才正式使用“辨證論治”予以總結(jié)、編入教材，中醫(yī)臨床一直沿用至今。

　　二、中醫(yī)臨床思維特點(diǎn)司外揣內(nèi)

　　中國(guó)古代受“身體發(fā)膚,受之父母,不敢毀傷,孝之始也”的儒家傳統(tǒng)思想的影響，人體解剖學(xué)當(dāng)然受到限制。在此背景下，歷代中醫(yī)只能望聞問(wèn)切，只能將“天地人”結(jié)合起來(lái)對(duì)病證及其病因病機(jī)、治則治法思考、探索;毋庸諱言，人體解剖實(shí)際上是離開(kāi)了生命活體的氣機(jī)而進(jìn)行的，沒(méi)有離開(kāi)生命活體的氣機(jī)所產(chǎn)生的病證的病理與解剖所觀察的結(jié)果不是完全一致的。這樣，反而促使中醫(yī)學(xué)逐漸形成了獨(dú)具特色和優(yōu)勢(shì)的天人合一、形神合一的“整體觀”，扶正祛邪、燮理調(diào)平的“中和觀”，養(yǎng)生健身、未病先防的“未病觀”、因時(shí)因人因地制定治療方案的“制宜觀”等中醫(yī)觀。

　　《靈樞 本藏》曰:“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣。”由于認(rèn)識(shí)到臟腑與體表是內(nèi)外相應(yīng)的，通過(guò)望聞問(wèn)切獲知體表的表現(xiàn)，就可以揣知到體內(nèi)的變化。例如，觀察到嘴唇發(fā)紺、舌質(zhì)暗絳，就必然可以測(cè)知心肺氣滯血瘀，再結(jié)合是否胸悶、心悸或是否咳嗽氣喘以及脈象是細(xì)澀還是弦緊，就可以進(jìn)一步定位病在心還是病在肺。所以，《丹溪心法》曰“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外;診于外者，斯以知其內(nèi)。該有諸內(nèi)者形諸外。”由于“有諸內(nèi)必形諸外”，因而通過(guò)“司外”就可以“揣內(nèi)”，了解疾病發(fā)生的部位、性質(zhì)，進(jìn)而辨析內(nèi)在的病理本質(zhì)變化，就可解釋顯現(xiàn)于外的癥狀。這就是中醫(yī)臨床思維的特點(diǎn)：“司外揣內(nèi)”。

　　所以，中醫(yī)臨床觀察和辨析的維度主要是功能的、動(dòng)態(tài)的、宏觀的、整體的，而不是結(jié)構(gòu)的、靜止的、微觀的、局部的;不是“病”這一生命現(xiàn)象，而是“人”這一生命主體。由此產(chǎn)生中醫(yī)基于治“人”的思維方式、特色理論、臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)酥猎捳Z(yǔ)體系，這就決定了中醫(yī)思維模式的獨(dú)特性。因此，中醫(yī)看病，主要是憑理論、憑觀察、憑思辨，有的人說(shuō)是“哲學(xué)中醫(yī)”、“思辨中醫(yī)”、“象數(shù)中醫(yī)”，實(shí)際上應(yīng)該說(shuō)是“智慧中醫(yī)”。

　　當(dāng)然，這既需要堅(jiān)持中醫(yī)理論的正確指導(dǎo)和擁有自身臨床實(shí)踐的豐富積累，更需要前人的寶貴經(jīng)驗(yàn)的傳承。也正因如此，所以培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才強(qiáng)調(diào)“讀經(jīng)典、多臨床、拜名師”;也正因如此，唯有強(qiáng)化中醫(yī)思維模式，才能保有中醫(yī)藥學(xué)的特色優(yōu)勢(shì);唯有強(qiáng)化中醫(yī)思維模式，才能保有中華文化的基因與命脈;也正因如此，中西醫(yī)結(jié)合是一條醫(yī)學(xué)發(fā)展的正確道路，但從中西醫(yī)理論認(rèn)識(shí)的結(jié)合到中西醫(yī)理論結(jié)合的認(rèn)識(shí)論，從中西醫(yī)治療方法的結(jié)合到中西醫(yī)結(jié)合的方法論，還有很長(zhǎng)的路要走。

　　三、臨床思維模式中醫(yī)辨治六步程式

　　“醫(yī)者易也”，“易”是指《易經(jīng)》的“易”，意即中醫(yī)是秉持辨析正邪、燮理陰陽(yáng)之理濟(jì)世救人的醫(yī)生。究竟中醫(yī)如何看病?《傷寒論》第十六條指明：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。這就是中醫(yī)臨床必須遵循的“三確認(rèn)”：“觀其脈證”，是四診合參確認(rèn)“主證”;“知犯何逆”，是辨析病因病機(jī)確認(rèn)“主變”;“隨證治之”，是針對(duì)主證、主變確認(rèn)“主方”。而其關(guān)鍵又在于前八個(gè)字：“觀其脈證”是辨證的切入，“知犯何逆”是審證求因的思辨。如何切入、如何思辨?如上所述，前人通過(guò)臨床的不斷探索總結(jié)了諸多辨證綱領(lǐng)，為什么沒(méi)有統(tǒng)一的辨證綱領(lǐng)?是因?yàn)榧膊∽V的不斷變化，是因?yàn)榕R床認(rèn)知不斷提升。前一個(gè)綱領(lǐng)已經(jīng)不夠用，不能合理解釋新病因、新病機(jī)、新證候，才倒逼產(chǎn)生新的辨證綱領(lǐng)。

　　現(xiàn)在，人類(lèi)已經(jīng)進(jìn)入21世紀(jì)，新病種不斷發(fā)生，疾病譜不斷演變，各種疾病的致殘率、死亡率的升降正在不斷變化，中醫(yī)辨證必須與時(shí)俱進(jìn)，應(yīng)當(dāng)舉中醫(yī)藥學(xué)界的全體之力，重點(diǎn)創(chuàng)新中醫(yī)健康服務(wù)之“理”，包括病因?qū)W說(shuō)、病機(jī)學(xué)說(shuō)等，而重點(diǎn)是創(chuàng)建中醫(yī)新辨證體系，可以通過(guò)實(shí)驗(yàn)室研究、典型醫(yī)案大數(shù)據(jù)分析、臨床驗(yàn)證的系列方法，試行提取辨證元素，給出各元素的權(quán)重，按病種分類(lèi)研究、繼承、創(chuàng)新，建立精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的新辨證體系。

　　但是，無(wú)論采用何種辨證體系，中醫(yī)臨床始終遵循辨證論治思維模式，其內(nèi)涵是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?ldquo;中醫(yī)辨治六步程式”：

　　第一步：“四診審證”——打開(kāi)病鎖之鑰

　　“四診”，即中醫(yī)以望、聞、問(wèn)、切四種方法來(lái)了解疾病訊息，為探求病因、病機(jī)、病位、病勢(shì)提供基礎(chǔ)的過(guò)程，需要中醫(yī)在臨證時(shí)充分調(diào)動(dòng)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)及觸覺(jué)來(lái)感知病人客觀情況，同時(shí)通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者或知情人來(lái)全面搜集相關(guān)資料，為最終做出正確判斷提供依據(jù)。“四診”是中醫(yī)必須具備的基本功，就是靠四診“觀其脈證”。 當(dāng)然，X光、磁共振、B超、窺鏡等現(xiàn)代科技手段，可以作為四診的延伸，也是必不可少的。比如腫瘤等占位性病變，四診是無(wú)法精確定位、定性的，因?yàn)檫€未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代中醫(yī)師有人已“飲上池之水”可以隔物透視。然而，盡管現(xiàn)代醫(yī)院有著諸多科技診斷儀器，但中醫(yī)想要宏觀、客觀、系統(tǒng)地對(duì)疾病做出診斷，就不能單純依靠現(xiàn)代科技檢查，否則會(huì)陷入一葉障目而舍本逐末之虞。

　　中醫(yī)前賢在“四診”上付出了大量心血和智慧。自扁鵲濫觴，張仲景綜合運(yùn)用四診于病、脈、證的分析，王叔和系統(tǒng)總結(jié)24種脈象，孫思邈重視望色、脈診與按診。宋金元時(shí)期，施發(fā)用圖像形式表述脈象變化而著《察病指南》，崔嘉彥以四言體歌訣形式闡述脈理而著《崔氏脈訣》，滑壽著《診家樞要》指出脈象變化和氣血盛衰之間的關(guān)系并闡發(fā)小兒指紋三關(guān)望診法，元 敖氏著有《點(diǎn)點(diǎn)金》和《敖氏傷寒金鏡錄》成為舌診第一部專(zhuān)著，李東垣還提出了“神精明(即望神)，察五色(即望面色)，聽(tīng)音聲(即聞診)，問(wèn)所苦(即問(wèn)診)，方始按尺寸、別浮沉(即切診)”的四診具體做法內(nèi)容。明清以后，李時(shí)珍以歌訣描述了27種脈象而著《瀕湖脈訣》，張景岳《景岳全書(shū)》和清 李延昰《脈訣匯辨》、周學(xué)霆《三指禪》、周學(xué)海《脈義簡(jiǎn)摩》等均對(duì)脈診理論有著詳細(xì)的闡發(fā)論述，其中張景岳所創(chuàng)制的“十問(wèn)歌”成為經(jīng)典的問(wèn)診模式;清 葉天士以舌象變化結(jié)合衛(wèi)氣營(yíng)血辨證判斷病情發(fā)展，吳鞠通以舌診作為三焦辨證用藥依據(jù)等，同時(shí)期還產(chǎn)生了一批如《傷寒舌鑒》、《舌胎統(tǒng)志》、《舌鑒辨正》、《察舌辨證新法》等總結(jié)舌診的著作;清 林之翰《四診抉微》是四診合參具體應(yīng)用的重要著作，汪宏《望診遵經(jīng)》、周學(xué)?！缎紊庠\簡(jiǎn)摩》系統(tǒng)總結(jié)了望診的內(nèi)容;其后，民國(guó)時(shí)期直接以診斷學(xué)命名的著作開(kāi)始出現(xiàn)，如張贊臣《中國(guó)診斷學(xué)綱要》、裘吉生《診斷學(xué)》和包識(shí)生《診斷學(xué)講義》等，使四診成為診斷學(xué)的重要組成部分。

　　“審證”，是建立在四診基礎(chǔ)上對(duì)于疾病所搜集的各類(lèi)資料進(jìn)行審察總結(jié)。“審證”不完全等同于“辨證”，而是辨證的基礎(chǔ)，就是確認(rèn)“主證”。一直以來(lái)，對(duì)于“證”的認(rèn)識(shí)有不同看法：一部分學(xué)者認(rèn)為“證”就是證候，是癥候群，是患者在某病程階段出現(xiàn)的各個(gè)癥狀和體征;一部分學(xué)者則認(rèn)為“證”就是證據(jù)，是有關(guān)患者發(fā)病及包括臨床表現(xiàn)在內(nèi)的各種證據(jù)?，F(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)家方藥中先生《辨證論治研究七講》認(rèn)為“證”作為證據(jù)而言，是對(duì)產(chǎn)生疾病的各方面因素和條件的高度概括。筆者認(rèn)為審證是審察總結(jié)四診所搜集獲得的關(guān)于疾病的各類(lèi)“證據(jù)”。由此可見(jiàn)，第一步“四診審證”是打開(kāi)病鎖的鑰匙。

　　【案例】黃某某，女，55歲，干部。2009年3月5日(農(nóng)歷己丑年二月初九日，驚蟄)就診。

　　望診：面色萎黃，形瘦重裝，肅然端坐，精神萎靡，抑郁寡歡，默默俯視，少氣懶言，煩躁不安，發(fā)枯澀、唇蒼白;舌質(zhì)淡紅，舌苔黃厚而膩。

　　聞診：氣短聲弱，偶有低聲自語(yǔ);呼氣及言談時(shí)口中有異味。

　　問(wèn)診：約一年前，漸起不能入睡、失眠、驚夢(mèng)、懶言、淡漠、自責(zé)、傷感、煩躁;小便微黃，大便數(shù)日一行;49歲絕經(jīng)，無(wú)臟躁(更年期綜合征)病史，患者及家族無(wú)精神病史;體檢除收縮壓偏高外(140/80mmhg)，其余理化檢查一切正常，心、腦電圖亦無(wú)明顯異常改變。某西醫(yī)三甲醫(yī)院診斷為“抑郁癥”，以?shī)W沙西泮片、女性荷爾蒙補(bǔ)充療法等治療罔效，轉(zhuǎn)至某三甲中醫(yī)院，收治腦病科，以重劑安神定志類(lèi)等方藥治療亦罔效;追詢(xún)本病發(fā)病之初是否因進(jìn)食糯米之類(lèi)食品而致飽脹厭食?經(jīng)患者及其親屬回憶，確認(rèn)上年正月元宵節(jié)進(jìn)食湯圓以后數(shù)日即發(fā)病，亦未引起重視，漸次少與家人交談，亦厭倦開(kāi)會(huì)發(fā)言，日漸病深。

　　切診：脈弦細(xì)且滑，掌心溫?zé)?、手背發(fā)涼。

　　審證：氣血兩虛，脾胃不和，心神失養(yǎng)。

　　第二步：“審證求因”——尋求病門(mén)之樞

　　基于“司外”獲得的患者信息審察終結(jié)，第二步開(kāi)始“揣內(nèi)”，探求病因。

　　中醫(yī)學(xué)對(duì)于病因的認(rèn)識(shí)早在古代就有了明確的分類(lèi)，如張仲景在《金匱要略 臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》中提到：“千般疢難，不越三條。一者，經(jīng)絡(luò)受邪入臟腑，為內(nèi)所因也;二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也;三者，房室、金刃、蟲(chóng)獸所傷。以此詳之，病由都盡。”后世陳無(wú)擇在此基礎(chǔ)上著《三因極一病證方論》云：“六淫，天之常氣，冒之則先自經(jīng)絡(luò)流入，內(nèi)合于臟腑，為外所因;七情，人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因;其如飲食饑飽，叫呼傷氣，金瘡踒折，疰忤附著，畏壓溺等，有背常理，為不內(nèi)外因。”開(kāi)始明確了以六淫邪氣為“外因”，情志所傷為“內(nèi)因”，而飲食勞倦、跌仆金刃以及蟲(chóng)獸所傷等則為“不內(nèi)外因”的“三因?qū)W說(shuō)”。至今中醫(yī)學(xué)仍宗此說(shuō)區(qū)別病因。所以，中醫(yī)看病不只是追究是否細(xì)菌、病毒所致，理化檢查雖然能夠明確許多致病因素，但理化檢查提供的結(jié)果在中醫(yī)看來(lái)往往是病理產(chǎn)物而非真正的病因。中醫(yī)必須追究的重要病因是風(fēng)寒暑濕燥火、喜怒憂思悲恐驚的“太過(guò)”與“不及”，但目前全世界也沒(méi)有任何國(guó)家、任何人發(fā)明相應(yīng)的檢驗(yàn)儀器設(shè)備和檢驗(yàn)方法。所以，也只能通過(guò)“司外揣內(nèi)”來(lái)思辨。

　　審證求因是辨證的第一環(huán)節(jié)，需要的是經(jīng)典理論和臨床經(jīng)驗(yàn)引導(dǎo)的思辨，從而找準(zhǔn)“治病必求于本”的門(mén)徑，故而審證求因是叩推病門(mén)的樞軸。

　　【案例】黃某某(前案)

　　審證求因：其證為“氣血兩虛，脾胃不和，心神失養(yǎng)”，為什么能如此否定抑郁癥的診斷而辨證?一是觀其“面色萎黃，形瘦重裝，精神萎靡，面色萎黃，少氣懶言，氣短聲弱，發(fā)枯澀、唇蒼白，掌心溫?zé)?、手背發(fā)涼，舌質(zhì)淡紅”，望而知之，是氣血兩虛之象;二是脈來(lái)“弦細(xì)且滑”。節(jié)氣正值驚蟄，春當(dāng)生發(fā)，驚蟄主萬(wàn)物復(fù)蘇，弦脈是應(yīng)時(shí)正常之脈象，細(xì)脈則是氣血不足之故，但細(xì)而滑，卻不是細(xì)而澀，則可排除血瘀(冠心病之類(lèi))，痰飲、食滯、妊娠皆可致脈滑，結(jié)合“舌苔黃厚而膩”、“呼氣及言談時(shí)口中有異味”、“大便數(shù)日一行”，則可斷為胃氣不和、氣滯中焦;三是經(jīng)過(guò)追詢(xún)，得知確實(shí)由進(jìn)食湯圓起病，而且病情是由難以入睡、到厭食、到失眠、再到淡漠沉默漸次加重?！断陆?jīng)》曰：“胃不和則胃不安”，是也;四是“49歲絕經(jīng)，無(wú)臟躁(更年期綜合征)病史，患者及家族無(wú)精神病史;體檢除收縮壓偏高外(140/80mmhg)，其余理化檢查一切正常，心、腦電圖亦無(wú)明顯異常改變”，則可基本排除精神病及更年期綜合征。由此，從當(dāng)前一切信息綜合判斷，可以排除抑郁癥。病因明確：是“不內(nèi)外因”——食滯。

　　第三步：“求因明機(jī)”——探究療病之徑

　　第三步是建立在確認(rèn)病因的基礎(chǔ)上明確病機(jī)。病機(jī)是疾病發(fā)生、發(fā)展、變化以及轉(zhuǎn)歸的機(jī)理，主要包括兩方面的內(nèi)容：一是疾病發(fā)生之機(jī)理，二是疾病發(fā)展、變化與轉(zhuǎn)歸之機(jī)理。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體患病及其病情發(fā)展變化的根源就是人體正氣與邪氣的抗?fàn)?。邪正之間斗爭(zhēng)的勝負(fù)決定了疾病發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸，因此中醫(yī)學(xué)病機(jī)理論的核心就在于審查機(jī)體正邪相爭(zhēng)的狀況、態(tài)勢(shì)。筆者體會(huì)其關(guān)鍵是要重視“調(diào)氣血、平升降、衡出入、達(dá)中和”，要強(qiáng)調(diào)機(jī)體的內(nèi)外形神、陰陽(yáng)氣血、臟腑經(jīng)絡(luò)、津液代謝的和諧暢達(dá)，必須注重審時(shí)度勢(shì)地明辨病機(jī)。

　　歷代醫(yī)家對(duì)于病機(jī)十分重視并多有闡發(fā)，《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn) 至真要大論》病機(jī)十九條執(zhí)簡(jiǎn)馭繁地將臨床常見(jiàn)病證從心、肝、脾、肺、腎五臟和風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火“六氣”結(jié)合概括，對(duì)病機(jī)作了系統(tǒng)的闡述，同時(shí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》十分強(qiáng)調(diào)正氣在發(fā)病中的核心作用，如《素問(wèn) 評(píng)熱論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，《素問(wèn) 刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干”等。漢 張仲景《傷寒雜病論》在《素問(wèn)》及《靈樞》的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐闡述了外感病的虛實(shí)、寒熱、表里、陰陽(yáng)的病機(jī)變化;《中藏經(jīng)》以臟腑為中心，以虛、實(shí)為綱，歸納臟腑病機(jī);隋 巢元方的《諸病源候論》對(duì)1729種病候的病因、病機(jī)及其臨床證候作了闡述;唐 孫思邈《千金要方》依據(jù)完整的臟腑虛實(shí)寒熱病機(jī)變化進(jìn)行辨證;金元 劉河間在《素問(wèn) 玄機(jī)原病式》中提出“六氣皆從火化”和“五志過(guò)極，皆為熱甚”等病機(jī)觀點(diǎn);張?jiān)刎S富、發(fā)展了從臟腑寒熱虛實(shí)探求病機(jī)的學(xué)說(shuō)，并把藥物的使用直接與臟腑病機(jī)聯(lián)系起來(lái)，使理法方藥呈現(xiàn)了系統(tǒng)一致性;李東垣《脾胃論》治病側(cè)重脾胃陽(yáng)氣升降病機(jī)，還在《內(nèi)外傷辨惑論》中論述“內(nèi)傷脾胃，百病由生”和“火與元?dú)獠粌闪?rdquo;的病機(jī);張從正《儒門(mén)事親》論述了“邪氣”致病的病機(jī);朱丹溪在《格致余論》中闡釋了“陽(yáng)有余而陰不足”和“濕熱相火”等病機(jī);清 葉天士闡發(fā)養(yǎng)胃陰的機(jī)理。明 李時(shí)珍、趙獻(xiàn)可、張景岳、李梴等對(duì)命門(mén)的論述等，都不斷豐富了病機(jī)的內(nèi)容。

　　筆者認(rèn)為，在臨床過(guò)程中依據(jù)病因(內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因)、病位(臟腑、經(jīng)絡(luò))、病性(表、里、虛、實(shí)、寒、熱)、病勢(shì)(生、死、逆、順)、病理產(chǎn)物(痰飲、瘀血、結(jié)石等)、體質(zhì)、病程等因素內(nèi)容明確病機(jī)，才能進(jìn)一步把握疾病動(dòng)態(tài)、機(jī)體現(xiàn)狀，最終歸結(jié)為不同的證候，用以立法處方，治療中才能有的放矢，故而“求因明機(jī)”有如探究療病之徑。

　　【案例】黃某某(前案)

　　求因明機(jī)：為什么進(jìn)食湯圓能導(dǎo)致如此復(fù)雜而沉重的病情，甚至誤診為抑郁癥?這就在立法組方用藥之前，必須明確病機(jī)。

　　《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn) 逆調(diào)論》曰：“胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也”，“胃不和則臥不安。”脾胃又為升降之樞紐，為心腎相交，水火交濟(jì)之處，胃失和降，陽(yáng)不得入于陰，而臥不安寐。由于患者原本就氣血兩虛，脾胃少納難化，進(jìn)食糯米之類(lèi)粘膩食物，納而不化，中焦受阻無(wú)疑，故厭食、便難;由是，必然導(dǎo)致氣機(jī)不暢，心神不守，漸至長(zhǎng)期寐難，造成心神失養(yǎng)，加之治療始終未能針對(duì)病因病機(jī)，而是著眼于抑郁，盲從于抑郁癥的既定治療方案，于是懶言、煩躁、淡漠等諸證畢至矣。所以，其病機(jī)是：氣血兩虛→食滯胃脘→脾胃不和→氣滯中焦→心神失養(yǎng)。“求因明機(jī)”必須明晰“標(biāo)本”，相對(duì)而言是：食滯胃脘為本，抑郁寡歡為標(biāo);脾胃不和為本，厭食不寐為標(biāo);氣血兩虛為本，氣滯中焦為標(biāo);心神失養(yǎng)為本，少氣懶言為標(biāo)。

　　“審證求因”、“求因明機(jī)”都必須運(yùn)用辨證綱領(lǐng)，至于使用何種辨證綱領(lǐng)，則視病證類(lèi)型和自身臨床經(jīng)驗(yàn)決定。本案按照《中藏經(jīng)》臟腑辨證八綱(虛實(shí)、寒熱、生死、逆順)辨析，則是本虛標(biāo)實(shí)、表寒里熱、脈證相符為順、方證對(duì)應(yīng)可生?？梢哉f(shuō)，截止到“求因明機(jī)”這一步，才算真正完成了整個(gè)辨證的過(guò)程，即“知犯何逆”，抓住了“主變”，為立法組方用藥指明了方向。

　　第四步：“明機(jī)立法”——確立治療之圭

　　在明確辨證以后，治則治法的確立就能順理成章。治則治法是根據(jù)病機(jī)擬定的治療方案，也是指導(dǎo)處方用藥的圭臬，是鏈接病機(jī)與方藥的紐帶，是論治綱領(lǐng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)中醫(yī)臨床治法提出了許多重要原則，如“治病必求于本”、“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”、“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，以致和平”、“陽(yáng)病治陰，陰病治陽(yáng)”;“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”、“逆者正治，從者反治，寒因寒用，熱因熱用，塞因塞用，通因通用”等，《素問(wèn) 至真要大論》還針對(duì)氣機(jī)變化提出“散者收之，抑者散之，急者緩之，堅(jiān)者軟之，脆者堅(jiān)之，衰者補(bǔ)之，強(qiáng)者瀉之”等;后世醫(yī)家中，王冰在注釋《素問(wèn) 至真要大論》時(shí)提出“壯水之主，以制陽(yáng)光;益火之源，以消陰翳”是治療陰陽(yáng)虛證的千古名論;金元四大家對(duì)治法也多有建樹(shù)，如張子和善攻，長(zhǎng)于汗、吐、下、消、清諸法;朱丹溪確立滋陰降火法，并主張?zhí)涤糁虏?，注重理氣化?李東垣立補(bǔ)中益氣諸法;還有明 張景岳《景岳全書(shū)》按補(bǔ)、和、攻、散、寒、熱、固、因八法分類(lèi)方劑，命名為《古方八陣》，開(kāi)創(chuàng)以法統(tǒng)方之先河;此后，程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》正式提出汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法。

　　筆者認(rèn)為：在病機(jī)明確的基礎(chǔ)上才能確定治法，而病機(jī)是辨證的核心，而辨證是對(duì)疾病本質(zhì)的高度概括，綜合反映了當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)啬橙说募膊≡谝欢A段的病因、病機(jī)、病位、病性、病勢(shì)等各個(gè)方面。治法就是基于完整的辨證而采取的針對(duì)性施治方法，而依法組方是中醫(yī)臨床所必須遵循的原則，可見(jiàn)“明機(jī)立法”是確立治療之圭臬。

　　【案例】黃某某(前案)

　　明機(jī)立法：既然其病機(jī)是“氣血兩虛→食滯胃脘→脾胃不和→氣滯中焦→心神失養(yǎng)”，是逐步遞進(jìn)的五個(gè)病機(jī)，相應(yīng)的治法是益氣活血、消食導(dǎo)滯、調(diào)和脾胃、通調(diào)中焦、養(yǎng)心安神。按照“治病必求于本”、“急則治標(biāo)”、“緩則治本”的原則，治法應(yīng)當(dāng)在益氣活血的前提下，首先消食導(dǎo)滯、通調(diào)中焦治其標(biāo)，繼之調(diào)和脾胃、養(yǎng)心安神治其本。這就決定臨床分兩步走，從而明確了治療的“主攻戰(zhàn)略”：第一步重在脾胃，第二步重在心神。

　　第五步：“立法組方”——部署療疾之陣

　　第五步是根據(jù)確立的治法決定“方”(俗稱(chēng)“湯頭”)。歷代醫(yī)家在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)臨床驗(yàn)證，打磨出針對(duì)各種病證的“方”，就是根據(jù)治則治法將多味中藥按照相須、相使、相畏、相殺的藥性，按照君、臣、佐、使的結(jié)構(gòu)配伍，以期最大限度地發(fā)揮方藥的效能，減低或抵消部分藥物的毒副作用。通過(guò)不同的制作方式，中醫(yī)“方”可制成湯、膏、丹、丸、散、酒、栓、軟膏等不同劑型，統(tǒng)稱(chēng)“方劑”。張仲景《傷寒雜病論》所載295方，被譽(yù)為“萬(wàn)法之宗,群方之祖”，是為“經(jīng)方”，后世醫(yī)家之方稱(chēng)為“時(shí)方”，當(dāng)代中醫(yī)的有效方稱(chēng)為“經(jīng)驗(yàn)方”，由名醫(yī)傳承的經(jīng)驗(yàn)方稱(chēng)為“師傳方”。立法組方這一步，實(shí)際上就是根據(jù)確立的治則治法在相應(yīng)的“經(jīng)方”、“時(shí)方”、“經(jīng)驗(yàn)方”中選擇適合的方。首選經(jīng)方，次選時(shí)方，再次選經(jīng)驗(yàn)方。隨著明機(jī)立法這一步的完成，所用方也就呼之欲出了。不論是對(duì)證的經(jīng)方還是熟諳的驗(yàn)方，只要符合治法即可行，但一定要進(jìn)行加減化裁，切忌千人一方，因?yàn)椴∪瞬∏榍Р钊f(wàn)別，不經(jīng)化裁而生硬照搬照抄，則“執(zhí)醫(yī)書(shū)以醫(yī)病誤人深矣”，就必然失去中醫(yī)個(gè)性化辨證論治的診療特色，也就失去了中醫(yī)臨床優(yōu)勢(shì)。因此，要力求做到“心中有大法，筆下無(wú)死方”。

　　筆者認(rèn)為，要“師古不泥古”。經(jīng)方應(yīng)用，首重“三遵”：遵循經(jīng)方之主旨、遵循經(jīng)方之法度、遵循經(jīng)方之結(jié)構(gòu)?？梢哉f(shuō)，“立法組方”是部署療疾之陣。

　　【案例】黃某某(前案)

　　立法組方：根據(jù)“兩步走”的“主攻戰(zhàn)略”，第一步 “消食導(dǎo)滯、通調(diào)中焦”的治標(biāo)，有李杲《內(nèi)外傷辨惑論》的枳實(shí)導(dǎo)滯丸(大黃、神曲<炒>、枳實(shí)<麥炒>，黃芩<酒炒>、黃連<酒炒>、白術(shù)<土炒)、茯苓、澤瀉)、《御藥院方》的導(dǎo)滯丸(黑牽牛<微炒,取頭末>、檳榔、青皮<去白>、木香、胡椒、三棱、丁香皮)等方可供選擇，本案根據(jù)“明機(jī)立法”，選定《內(nèi)外傷辨惑論》的枳實(shí)導(dǎo)滯丸;第二步，“調(diào)和脾胃、養(yǎng)心安神”，有《金匱要略》的“黃芪建中湯”( 黃芪、大棗、白芍、桂枝、生姜、甘草各，飴糖)、“酸棗仁湯”(酸棗仁、茯苓、知母、川芎、甘草)可供選擇，根據(jù)“明機(jī)立法”，本案選定“黃芪建中湯”加“酸棗仁湯”。

　　第六步：“組方用藥”——派遣攻守之兵

　　“用藥如用兵”，在立法組方之后，需要對(duì)所選定的方劑進(jìn)行加減化裁。這一過(guò)程如同臨陣點(diǎn)將、派兵、選擇武器，要針對(duì)選定的方劑結(jié)合證候合理用藥，講究“方證對(duì)應(yīng)”。筆者認(rèn)為：“今人不見(jiàn)古時(shí)景，古人未知今時(shí)情”。現(xiàn)代生活中的人類(lèi)，在氣候環(huán)境、飲食習(xí)慣、生活方式、診療條件、中藥品質(zhì)以及病種等方面都有很大變異，臨床未見(jiàn)有人完全按古方患病者，不同的病人也有著不同的體質(zhì)，主證之外牽扯多種復(fù)雜次證，患病之后接受的治療方式有中醫(yī)、西醫(yī)、中西結(jié)合醫(yī)、少數(shù)民族醫(yī)等等，兼證、變證層出不窮，所以決不能生搬硬套固有方藥，必須臨證化裁。筆者根據(jù)臨床體會(huì)，提倡“中和組方”，即遵經(jīng)方之旨，不泥經(jīng)方用藥，依據(jù)中藥功能形成“三聯(lián)藥組”以發(fā)揮聯(lián)合作用、輔助作用，制約作用，按照君臣佐使的結(jié)構(gòu)組方，用藥追求“清平輕靈”，力爭(zhēng)燮理陰陽(yáng)、扶正祛邪、標(biāo)本兼治、達(dá)致中和，盡量避免無(wú)的放矢、“狂轟濫炸”、“濫伐無(wú)過(guò)”?？傊?，“組方用藥”是保證整個(gè)診療得以成功的最后一環(huán)，一定要按照“布陣”使每一味藥“勝任”，堪稱(chēng)派遣攻守之兵。

　　【案例】黃某某(前案)

　　組方用藥：第一步 “消食導(dǎo)滯、通調(diào)中焦”以治標(biāo)，組方：

　　生大黃15g 炒六曲15g 炒枳實(shí)6g

　　炒黃芩10g 炒黃連10g 炒白術(shù)10g

　　云茯苓12g 炒澤瀉10g 佩蘭葉6g

　　大腹皮10g 谷麥芽各15g 湯圓1枚，炒糊為引

　　(生大黃，后下;炒六曲，包煎;枳實(shí)，麥麩炒，黃芩、黃連，酒炒;白術(shù)，土炒)

　　3劑 1日1劑，水煎，溫服。

　　療效：服上方1劑1次后，大便1次，量多穢重，“感胃部、腹部輕松許多”;服3劑后，食欲增進(jìn)，黃膩舌苔已凈，“基本能按時(shí)入睡”，但乏力，仍懶言，稍口渴。

　　第二步，“調(diào)和脾胃、養(yǎng)心安神”以治本，組方：

　　西洋參10g 生黃芪12g 紫丹參7g

　　云茯神12g 炒棗仁12g 肥知母10g

　　炙遠(yuǎn)志6g 九節(jié)蒲6g 大紅棗10g

　　杭白芍10g 烏賊骨10g 西砂仁4g

　　生甘草5g(西洋參，蒸兌)

　　7劑 1日1劑，水煎，溫服。

　　療效：服上方1劑后，諸證明顯緩解;7劑后，寐寧、神清、無(wú)自言自語(yǔ)，能赴會(huì)發(fā)言，感“完全恢復(fù)，一切正常”。

　　“無(wú)規(guī)矩不能成方圓”，上述“中醫(yī)辨治六步程式”是初步總結(jié)，但實(shí)際上歷代中醫(yī)都在臨床實(shí)踐中運(yùn)用，是歷久而不衰的中醫(yī)臨床思維模式。無(wú)論接診時(shí)間是一分鐘還是一小時(shí)，只要是中醫(yī)就必然在瞬間自覺(jué)不自覺(jué)地完成這六步程式，絕對(duì)不是看看化驗(yàn)單、根據(jù)西醫(yī)診斷，以消炎、排毒、免疫、補(bǔ)充能量等概念配個(gè)中藥方。由此可見(jiàn)，“中醫(yī)辨治六步程式”既是中醫(yī)獨(dú)有的，又是中醫(yī)必須堅(jiān)持的。

　　2016年8月19日，習(xí)近平主席在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上的講話中明確指示： “要著力推動(dòng)中醫(yī)藥振興發(fā)展，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，推動(dòng)中醫(yī)藥和西醫(yī)藥相互補(bǔ)充、協(xié)調(diào)發(fā)展，努力實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥健康養(yǎng)生文化的創(chuàng)造性轉(zhuǎn)化、創(chuàng)新性發(fā)展。”如何才能實(shí)現(xiàn)創(chuàng)造性轉(zhuǎn)化、創(chuàng)新性發(fā)展?國(guó)家衛(wèi)計(jì)委副主任、國(guó)家中醫(yī)藥管理局局長(zhǎng)王國(guó)強(qiáng)同志要求中醫(yī)人做到“三個(gè)堅(jiān)持”，即堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向、堅(jiān)持不懈努力、堅(jiān)持基礎(chǔ)和臨床結(jié)合;做到“三個(gè)善于”，即善于從中醫(yī)藥這一偉大寶庫(kù)中尋找創(chuàng)新源泉、善于從傳統(tǒng)技術(shù)方法上汲取創(chuàng)新靈感、善于從現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)中吸收創(chuàng)新手段。這樣，才能實(shí)現(xiàn)“創(chuàng)造性轉(zhuǎn)化、創(chuàng)新性發(fā)展”。在倡導(dǎo)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的今天，揭示和掌握“中醫(yī)辨治六步程式”，能促進(jìn)中醫(yī)臨床思路和方法的現(xiàn)代研究，能有望通過(guò)文獻(xiàn)、臨床、實(shí)驗(yàn)、計(jì)算機(jī)、大數(shù)據(jù)等研究，聯(lián)合攻關(guān)，產(chǎn)生中醫(yī)臨床新模式、新規(guī)范、新標(biāo)準(zhǔn)，提高中醫(yī)臨床能力和水平，推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)更好、更快的發(fā)展。

　　【作者簡(jiǎn)介】孫光榮，第二屆國(guó)醫(yī)大師，著名中醫(yī)藥文獻(xiàn)學(xué)家、中醫(yī)臨床家，中醫(yī)藥文化學(xué)者，中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育創(chuàng)始人之一。首倡中和思想、中和辨證、中和組方，擅長(zhǎng)治療腫瘤、脾胃病、婦科病、情志病，對(duì)中醫(yī)養(yǎng)生亦有精深研究?，F(xiàn)任中央保健專(zhuān)家組成員，北京中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師，研究員，教授;國(guó)家中醫(yī)藥管理局改革與發(fā)展專(zhuān)家委員會(huì)委員、全國(guó)中醫(yī)藥文化建設(shè)與科普專(zhuān)家委員會(huì)委員、中醫(yī)藥繼續(xù)教育委員會(huì)委員;中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)副主任委員、常務(wù)理事;“國(guó)醫(yī)大師孫光榮工作室”指導(dǎo)老師;澳門(mén)科技大學(xué)榮譽(yù)教授等。