醫(yī)院、藥店申請醫(yī)保定點機構(gòu)將無需審批 

資格不再審，騙保怎么防（政策解讀）

本報記者  白天亮

　　醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保定點藥店，這兩類老百姓熟悉的機構(gòu)，在年內(nèi)將取消資格審查。有人叫好，認(rèn)為是簡政放權(quán)的一大步。也有人擔(dān)心，不審查了，會不會出現(xiàn)服務(wù)差、亂定價的情況？記者采訪了人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司負(fù)責(zé)人。

　　城鎮(zhèn)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)超30萬家

　　人力資源和社會保障部近日宣布，在今年內(nèi)全面取消基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格審查和基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查。

　　據(jù)介紹，基本醫(yī)療保險制度建立之初，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》要求對提供服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店實行定點管理，此后確定了統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門首先對申請定點的醫(yī)藥機構(gòu)進(jìn)行資格審查，審查通過后經(jīng)辦機構(gòu)再與之簽訂服務(wù)協(xié)議的準(zhǔn)入辦法。按照國家要求，各統(tǒng)籌地區(qū)相繼制定了職工醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)管理的具體辦法。此后的新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和生育保險等涉及購買醫(yī)藥服務(wù)的社會保險制度，在對醫(yī)藥服務(wù)提供方進(jìn)行管理時，也都參照了職工醫(yī)保的定點管理辦法。

　　“這些措施對規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為、維護(hù)參保人員權(quán)益等發(fā)揮了積極作用。目前，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)已超過30萬家，基本能夠滿足參保人員就醫(yī)、購藥需求。”這位負(fù)責(zé)人表示。

　　今年10月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》，明確要取消地方人社部門實施的兩定資格審查項目。為此，人社部研究制定了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》，明確要求全國所有統(tǒng)籌地區(qū)于2015年底前，全面取消社會保險行政部門實施的定點醫(yī)藥機構(gòu)資格審查項目。

　　今后，各地將主動向社會公開定點醫(yī)藥機構(gòu)條件，依法設(shè)立的各類醫(yī)藥機構(gòu)，無論其級別、類別和所有制性質(zhì)，均可對照條件自愿向社保經(jīng)辦機構(gòu)申請成為醫(yī)保定點機構(gòu)，社保行政部門不再進(jìn)行前置審批。

　　取消資格審查不等于取消協(xié)議管理

　　人社部醫(yī)保司負(fù)責(zé)人強調(diào)，取消兩定資格審查不是同時取消協(xié)議管理，今后還將進(jìn)一步加強和完善協(xié)議管理，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，更好地維護(hù)參保人員合法權(quán)益。

　　協(xié)議管理如何完善？人社部提出了四方面明確的要求。

　　一是統(tǒng)籌地區(qū)人社部門應(yīng)及時將定點醫(yī)藥機構(gòu)的條件向社會公開，有關(guān)條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度與管理的要求，包括醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)劃布局、服務(wù)能力、內(nèi)部管理、財務(wù)管理、信息系統(tǒng)等方面的內(nèi)容。

　　二是經(jīng)辦機構(gòu)要建立公開透明的評估機制，探索通過第三方評價等方式開展評估，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構(gòu)談判簽訂服務(wù)協(xié)議。

　　三是要不斷完善服務(wù)協(xié)議，除了明確服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、違約處理等基本內(nèi)容外，還要體現(xiàn)總額控制指標(biāo)、具體付費方式和標(biāo)準(zhǔn)、費用審核和控制等內(nèi)容，并根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要及時補充完善，有條件的地方還可以探索長短期協(xié)議相結(jié)合的動態(tài)協(xié)議管理辦法。

　　四是經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)要嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，社保行政部門要加強行政監(jiān)管，同時要拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督。

　　強化監(jiān)管，為參保人提供更好服務(wù)

　　目前，我國已基本實現(xiàn)“全民醫(yī)保”，三項醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)達(dá)到13億。取消醫(yī)保兩定資格審查會給廣大參保者就醫(yī)購藥帶來哪些影響？

　　人社部醫(yī)保司負(fù)責(zé)人表示，取消兩定資格審查，簡化了定點醫(yī)藥機構(gòu)的確定環(huán)節(jié)，有利于各級各類以及不同所有制的醫(yī)藥機構(gòu)公平競爭，有利于將更多質(zhì)量好、價格合理的醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，為廣大參保人員提供更加優(yōu)質(zhì)、便利的服務(wù)。

　　政府部門將強化監(jiān)管，從重準(zhǔn)入轉(zhuǎn)向重管理，著重加強事中、事后監(jiān)管，通過服務(wù)協(xié)議明確經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)雙方的權(quán)利義務(wù)，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機制，提高管理效率。在定點醫(yī)藥機構(gòu)確認(rèn)由“兩步走”變“一步走”的過程中，進(jìn)一步體現(xiàn)公開、透明、平等，將定點機構(gòu)的條件及簽約流程、規(guī)則、結(jié)果等面向社會公開，引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣喾焦餐瑓⑴c醫(yī)藥機構(gòu)評估，建立充分溝通協(xié)商的談判機制，促進(jìn)醫(yī)藥機構(gòu)為患者提供良好服務(wù)。

　　針對參保者反映較多、矛盾較為突出的部分醫(yī)藥機構(gòu)存在的不合理醫(yī)療甚至欺詐騙保行為，醫(yī)保部門將通過強化協(xié)議管理、完善退出機制等措施，促其規(guī)范服務(wù)，維護(hù)參保人員權(quán)益和基金安全。《 人民日報 》（ 2015年12月16日 14 版）